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褚宸舸:关于社会戒毒医疗机构的政策、法律建议
2018/1/12 13:42:14   来源:禁毒圈   

 摘要

我国的戒毒医疗机构可以分为监所戒毒医疗机构和社会戒毒医疗机构两类,后者包括戒毒医院和戒毒药物维持治疗门诊。戒毒医院数量逐渐下降,相关专业人才缺乏,美沙酮门诊病患数量减少,门诊覆盖面不够,管理难度大,社会戒毒医疗机构总体发展状况堪忧。现实问题背后凸显出顶层设计的不足,相关政策、法律体系需要完善。社会戒毒医疗机构作为国家救治责任的载体,应对其功能准确定位。建议《禁毒法》《戒毒条例》修改时,第一,应完善并明确地方政府对社会戒毒医疗机构的政策性投入,尽快修法明确病患权利限制的方式与程度。《禁毒法》虽然授权戒毒医疗机构有检查权、采取临时保护性约束措施的权力,但是在《戒毒条例》中用戒毒协议这一制度性形式表现显属不当,临时保护性约束措施的规定也落空且违反法理。第二,应创新社会戒毒医疗机构的管理。将自愿戒毒、戒毒药物维持治疗的医疗机构与社区戒毒、社区康复制度有机结合。同时有效提升医护人员的待遇和职业荣誉感。 


注:本文以《我国社会戒毒医疗机构的问题及完善——以西安市四家机构的调查为例》为题,发表于《山东警察学院学报》2017年第6期。推送时有删减并省略注释,引证请参考原文。

黄露晔、姜智勇、郝雪茹、王京祥、牛小玉、徐曦昊等本科生参与本文第一部分涉及的基础性调研工作,关于文章第一部分详细的数据和研究,可参见褚宸舸、黄露晔、姜智勇:《西安市自愿戒毒医疗机构调查报告》,载李文君、曲晓光、张黎主编:《禁毒研究(第三卷)》(中国人民公安大学出版社2017年版)。 

 

按照《戒毒医疗服务管理暂行办法》第2条第2款的规定,戒毒医疗机构是指经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的戒毒医院或设有戒毒治疗科的其他医疗机构。我国的戒毒医疗机构可以分为监所戒毒医疗机构和社会戒毒医疗机构两类。前者如各地监狱、看守所、强制隔离戒毒开办或附属的医疗机构,其上级通常是司法行政机关或公安机关中的监管部门,例如各地的安康医院,均带有强制医疗的属性,诊疗对象具有特定性。后者包括戒毒医院(包括戒毒专科医院与综合医院中的精神科或戒毒治疗科)和戒毒药物维持治疗门诊(后文简称美沙酮门诊),诊疗对象是普通社会公众,带有相当的自愿性。有些美沙酮门诊由监所戒毒医疗机构面向社会开办,有些则由戒毒医院或基层社区医疗机构开设。社会戒毒医疗机构承载着我国戒毒体系中对戒毒人员救治的基础性功能,是实现我国自愿戒毒、药物维持治疗制度的重要专业机构平台。

 

2017年2-3月,笔者指导学生深入陕西省西安市的四家社会戒毒医疗机构,采用半结构化访谈形式对医护人员及戒毒者进行深度访谈,了解戒毒医疗机构的基本情况。通过医疗机构的视角,观察我国自愿戒毒和戒毒药物维持治疗制度工作中存在的问题,并以此反观相关政策法律体系的不足,提出进一步完善与发展社会戒毒医疗机构的政策、法律建议。

社会戒毒医疗机构目前存在的主要问题

截至2017年6月,陕西省现有登记在册吸毒人员6.2万人(不含戒断三年以上未复吸者),开设有九家戒毒医疗机构,其中八家集中在省会西安市,一家在铜川市,地域分布不均。在这九家中同时含有门诊及住院部的戒毒医疗机构有五家,拥有床位250张左右。陕西省开设36个美沙酮门诊,累计有2.47万名吸毒人员进行维持治疗,现在正在进行维持治疗的有0.7-0.8万人。总体来看,面对日益增长的吸毒人员数量,社会戒毒医疗机构反而有所萎缩。因此,2017年3月10日,陕西省禁毒办专门召开全省禁毒工作部署会议,明确强调要加强自愿戒毒场所建设,提高医疗戒毒工作水平。

笔者调研的两家戒毒医疗机构分别为西安民乐戒毒康复医院(下文简称“民乐医院”)、新安戒毒康复中心(下文简称“新安中心”)。这两所戒毒医疗机构具有一定典型性和代表性。其中民乐医院是民营戒毒医疗机构,2004年经陕西省卫生厅、陕西省禁毒办批准成立。新安中心与陕西省新安中心医院平级,是公立戒毒医疗机构,行政上隶属于省司法厅。调研的两家美沙酮药物维持治疗门诊分别为西安民乐戒毒康复医院下设的美沙酮门诊部(下文简称“民乐美沙酮门诊”)和西安莲湖戒毒专科医院下设的美沙酮门诊部(下文简称“莲湖美沙酮门诊”)。民乐美沙酮门诊成立于2006年,虽然挂靠在民乐医院名下,但在业务管理上是独立的,2008年被国务院防治艾滋病工作委员会办公室评为全国优秀美沙酮门诊。西安莲湖戒毒专科医院属于民营戒毒医疗机构,两年前关闭住院部,只保留美沙酮门诊部。其门诊部始建于2007年,独立于医院运营。

需要说明的是,因经费、时间等客观条件所限,笔者未能对全市的八家戒毒医院和大多数美沙酮门诊进行普遍性的调查。因此,后文主要采用窥斑见豹的归纳方法,并选择笔者认为重要的问题进行研究。

 (一)戒毒医院存在的主要问题

第一,医院数量逐渐下降。调查了解到,造成此种现象的主要原因是:

首先,病患不愿意去诊治。公安部门对吸毒人员实行动态管控制度,出于维护社会治安的需要,公安部门会要求戒毒医院定期提交戒毒人员的个人相关信息。患者出于自身各方面利益的考量,宁愿放弃自愿戒毒,也要保证自己不被登记在案纳入管控。近年来,政府更依仗强制隔离戒毒制度收容戒毒人员,在加大收戒的背景下,公安机关有时会给民警下达指标,有部分民警会在戒毒医院门口蹲点违法抓人。

其次,医院的医疗和管理成本高,医疗机构开办者不愿意办。戒毒医疗机构需要符合《戒毒医疗服务管理办法》中对场所、人员、设施的标准(戒毒医疗机构在床位、科室设置、人员资质、医疗用房、设备设施等方面都比其他科室要求高),又要引入心理治疗,社会工作等柔性干预方式,医疗成本高。医院和戒毒人员之间很容易产生医患纠纷。对戒毒人员的管理是医院进行戒毒治疗的基础,因为管理状况的好坏直接影响着戒毒医院的生存。但是,院方和医护人员作为管理者,只能依据戒毒协议,缺乏采取强制措施的权力,有时候还受制于数量不足的医护安保人员。

再次,政府尚未将治疗毒瘾的费用纳入医保范围。吸毒人员因为吸毒行为的影响,其本身经济状况较差,反复长期的治疗费用加起来是一笔不小的数目,相当一批戒毒者无法承受高昂的戒毒费用。

最后,住院治疗时间过短,疗效不稳定,随访回访制度没有落实。戒毒医院的治疗期间大都10-15天,往往仅限于生理脱毒。缺乏后续的康复治疗,无法巩固戒毒效果。病人出院后还需用药物继续治疗。但是按照我国药物管制的规定,又禁止让病人将药物带回家。病人出院后因为无法继续服药,很有可能选择复吸。在采访中,有一位反复戒毒者毒龄30年,前后共进行20多次治疗,时间长达七八年。因为随访回访操作性不强且方式单一,以及戒毒医院的非强制性,加之患者提供的信息不实,而且戒毒人员出院后,社区和医院缺乏对接,对戒毒人员的操守也缺乏有效监督,从而导致治疗工作出现断档。

 

 

第二,相关专业人才缺乏。两家戒毒医院普遍面临招聘难以及人才流失问题。整个戒毒医疗行业专业人才培养机制存在问题,政府对禁毒、戒毒学科建设重视不够,相关的专业培训较弱,药物依赖专业医生人才梯队出现断层,缺乏造血功能。所以,大部分戒毒医院的主治医师专业化程度不高,很多医师是从其他医疗科室转行过来的。戒毒工作对医生专业水准要求高、口径宽。因为吸毒人员染上性病、肝病、肾功能损伤等其他疾病的情况极为普遍,而且还需要心理医生。调研发现:

首先,医生待遇相对较差。无论民营的还是公立的戒毒医院,法律都将其定性为非营利性医院,这就使得机构的收入无法像其他民营综合医院那样丰厚。私立医院几乎没有得到政府直接有效的财政支持,也没有社会组织、个人的捐赠。随着戒毒人员的减少,戒毒医院的自身收入也出现了下滑,这加剧了其在资金方面的困窘。在上述财务条件下,医护人员的待遇当然不会很高,两家医院的医生都认为自己的工资收入与付出不成比例,这样自然难以聘请到专业的医师团队。

其次,医护人员职业压力大,缺乏职业成就感。社会普遍对吸毒人员存有偏见,这些观念阻碍了很多人从事戒毒医疗工作。不仅如此,由于大众对戒毒医疗的误解,使得相关的医护人员面临着来自外部的压力。造成医护人员缺乏职业成就感的原因是多样的:一是,部分戒毒人员多次复吸,使医护人员感受到了戒毒治疗的无力感,挫伤了其对戒毒医疗工作的信心。二是,医患关系的紧张。很多戒毒者因为对成瘾医学知识不了解也不理解,往往对戒毒效果抱有较高期望值。而且戒毒医疗的对象大多为情绪不稳定的吸毒者,部分人存在严重精神障碍、心理问题,有些人不仅不配合治疗,还态度蛮横,故意刁难医护人员。三是,专业晋升有困难。由于戒毒属于精神病学下面的药物滥用这一“冷门”,卫生部门并未在技术职称的评定上为其设立专门的晋升标准。医生晋升职称只能到精神科评定,这样难度很大。

(二)美沙酮门诊存在的主要问题

第一,病患数量减少。服药登记制度使一些患者对药物维持治疗望而却步。该制度规定戒毒人员必须先要到居委会开证明,后到辖区派出所、市禁毒支队盖章,并同时填写社区药物维持治疗个人申请表、美沙酮维持治疗协议书,最后才能进行体检、许可服药。有些在社会上有身份地位的吸毒者,希望通过美沙酮维持治疗能够开始正常地工作、生活。而且,有些地方只要美沙酮门诊一开,治安立刻好转。美沙酮门诊虽然有利于吸毒成瘾者重新回归社会。但是,因为戒毒医院和公安并网,药物维持治疗者并不希望其信息被公安部门获得。对于那些想要自愿戒毒,但还没有被公安机关登记在册的隐性吸毒者来说,服药登记无疑使其成为显性吸毒人员,存在被纳入管控体系的风险,这种风险最终使大部分人员放弃了接受美沙酮药物维持治疗的意愿。

第二,美沙酮门诊覆盖面不够,患者外出时服药困难。虽然我国规定地区吸毒在册人员满500名就要建设美沙酮门诊,但因种种实际因素限制,通常只有市一级的地区能够保证有美沙酮治疗门诊,在区县一级的地区就难以保障。陕西省目前的美沙酮门诊数量和覆盖面难以满足患者服药的需求,笔者在莲湖美沙酮门诊调查时得知,每隔两三天就会有来自距离其130公里外的大荔县的患者前来服药。

第三,管理难度大。美沙酮门诊仍存在以下管理问题。首先,存在患者赊账现象。患者有时会因为经济状况不好向门诊赊账,按照《戒毒药物维持治疗工作管理办法》第41条,门诊也可以给予体检、维持治疗费用的减免。但是,当患者不偿还费用的时候,门诊也无法强制要求其偿还。长此以往,给门诊正常运转造成困境。其次,服药人员脱失后,门诊会将患者信息上报给公安机关,但是公安机关对脱失者并没有采取实质性的强制性措施。

 

 

 

二、我国自愿戒毒和戒毒药物维持治疗制度的政策法律体系

(一)自愿戒毒制度的政策法律体系

自愿戒毒在整个戒毒制度体系中起着重要的补充作用。2008年6月1日《禁毒法》实施之前,自愿戒毒的规范依据只有1995年1月12日国务院发布的行政法规《强制戒毒办法》,该《办法》第20条规定,吸食、注射毒品成瘾人员有不宜被收入强制戒毒所的,应当限期在强制戒毒所外戒毒。第21条规定:“医疗单位开办戒毒脱瘾治疗业务,须经省、自治区、直辖市人民政府卫生部门按照有关规定批准,并报同级公安机关备案。医疗单位开办的戒毒脱瘾治疗业务,应当接受公安机关监督。任何个人不得开办戒毒脱瘾治疗业务。”

1996年5月30日公布实施的《公安部关于贯彻执行<强制戒毒办法>有关问题的通知》(公通字[1996]34号)第4条第6款规定:各省、自治区、直辖市公安厅、局应当及时将经批准开办的戒毒医疗单位情况通报有关地方公安机关,以便当地公安机关依法进行监督。各地公安机关均不得与医疗单位联合开办戒毒治疗场所或收取戒毒医疗单位报酬后强行送吸毒人员到该单位进行戒毒治疗。公安机关设立的安康医院,经省、自治区、直辖市公安厅、局批准,并经卫生厅、局按照卫生部制订的《戒毒医疗机构验收标准》审验合格后开展自愿戒毒治疗业务的,应参照卫生部的有关规定制订健全各项管理规章制度。公安机关在安康医院开设强制戒毒所的,按照强制戒毒所的管理规章制度进行管理。

1996年6月5日《卫生部关于加强戒毒医疗机构管理工作的通知》(卫药发[1996]第35号)规定:鉴于戒毒医疗工作属于精神卫生工作领域,为此,戒毒医疗工作原则上应在各地精神病院内设立戒毒治疗部。新建戒毒医疗机构应按《医疗机构管理条例》的规定办理。该通知同时规定:关于民政和公安部门设立的精神病院及军队医院开办戒毒医疗工作亦应按照通知所附的《戒毒医疗机构验收标准》组织检查、验收。

2000年4月17日公安部颁布规章《强制戒毒所管理办法》,其第47条规定:强制戒毒所可以接收自愿戒毒人员,但必须同强制戒毒人员分开管理,并建立相应的管理制度。

上述规范性文件虽然因为《禁毒法》的通过已经失效或变更,但对当时我国自愿戒毒事业的规范发展影响巨大且至今延续:第一,形成了中央颁布统一标准,省级卫生部门批准,以卫生部门业务管理为主,公安机关进行监督的管理模式。第二,确定了自愿戒毒的医疗属性,即必须是医疗机构实施的,拒绝个人开办戒毒脱瘾治疗业务。第三,确认开办主体的多样化。既允许公安系统的安康医院及各地精神病院内设立戒毒治疗部,也同意民政和公安部门设立的精神病院及军队医院开办戒毒医疗业务。在上世纪末本世纪初,我国戒毒医疗机构得到了长足的发展。但是,上述规范性文件也存在明显的问题。例如,立法层级比较低,而且没有直接明确的规定自愿戒毒制度的性质、法律关系。又如,现实中,因为戒毒医疗利润高,各地戒毒医疗机构出现了一哄而上且管理不善的问题,而且效果差、复吸率高,甚至成为吸毒者逃避强制戒毒的避风港,病患和公安机关意见较大。

2008年6月1日以后,《禁毒法》通过法律形式继续确认自愿戒毒制度的合法性。《禁毒法》确认自愿戒毒制度的原因,一方面是自愿戒毒可以引入社会资源,能减少维持强制隔离戒毒的公权机关的开支。另一方面是因为自愿戒毒依靠医疗康复等柔性力量,有利于形成公私协力的戒毒体系。而且,隐形吸毒人员、有精神症状和躯体问题的吸毒人员更多愿意选择自愿戒毒。

《禁毒法》第36条、第37条明确规定了自愿戒毒制度。第36条规定:“吸毒人员可以自行到具有戒毒治疗资质的医疗机构接受戒毒治疗。设置戒毒医疗机构或者医疗机构从事戒毒治疗业务的,应当符合国务院卫生行政部门规定的条件,报所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准,并报同级公安机关备案。戒毒治疗应当遵守国务院卫生行政部门制定的戒毒治疗规范,接受卫生行政部门的监督检查。戒毒治疗不得以营利为目的。戒毒治疗的药品、医疗器械和治疗方法不得做广告。戒毒治疗收取费用的,应当按照省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同卫生行政部门制定的收费标准执行。”该条明确规定,第一,自愿戒毒的定性,即吸毒人员自行到具有戒毒治疗资质的医疗机构接受戒毒治疗。第二,设置戒毒医疗机构的实质条件(授权国务院卫生行政部门具体规定)和批准备案主体。第三,授权国务院卫生行政部门具体规范戒毒治疗及监督检查。授权省级价格主管部门会同卫生行政部门制定收费标准。第四,明确戒毒治疗的非营利性。

《禁毒法》第37条规定了医疗机构的特殊权力和义务。权力有检查权、采取临时保护性约束措施的权力:“医疗机构根据戒毒治疗的需要,可以对接受戒毒治疗的戒毒人员进行身体和所携带物品的检查。对在治疗期间有人身危险的,可以采取必要的临时保护性约束措施。”义务是向公安机关报告:“发现接受戒毒治疗的戒毒人员在治疗期间吸食、注射毒品的,医疗机构应当及时向公安机关报告。”

《禁毒法》第62条针对过去公安机关在自愿戒毒医院门口蹲点抓人的做法做了相关规定:“吸毒人员主动到公安机关登记或者到有资质的医疗机构接受戒毒治疗的,不予处罚。”

2009年11月13日,卫生部颁布《戒毒医院基本标准(试行)》或《医疗机构戒毒治疗科基本标准(试行)》。同年11月26日,卫生部对1993年发布的《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》和2002年发布的《苯丙胺类兴奋剂滥用及相关障碍的诊断治疗指导原则》进行修订,正式印发《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》和《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》。

2010年1月5日,原卫生部和公安部、司法部联合颁布实施《戒毒医疗服务管理暂行办法》,该《办法》属于《禁毒法》配套实施的规章,其同时宣布1996年《卫生部关于加强戒毒医疗机构管理工作的通知》和1999年《卫生部关于戒毒医疗机构须报禁毒机构审批的通知》废止。《办法》比较详细的规定了机构资质认定与登记、执业人员资格、执业规则、监督管理,无论是对医疗机构还是执业人员,都比过去的规定更加严格。《办法》明确规定,强制隔离戒毒医疗服务管理办法和社区药物维持治疗门诊基本标准和管理办法另行制订。其第48条还规定,办法施行后6个月内,县级以上地方卫生行政部门对辖区内已经开展戒毒医疗服务的医疗机构进行审核评估。对不符合要求的,责令停止开展戒毒医疗服务并限期整改,整改期满后复查仍不合格的,注销其《医疗机构执业许可证》或相应的诊疗项目。

随着《戒毒医疗服务管理暂行办法》的实施,特别是近年来各种严管措施的到位,戒毒医院存在萎缩消亡的危机。2010年卫生部委托医师协会进行资质核查后,2011年全国的综合医院戒毒治疗科室、戒毒专科医院已经萎缩到141家。截至2016年底,全国共有69家自愿戒毒医疗机构,床位3030张,年均接诊87.1万人次。

2011年6月22日公布实施的国务院行政法规《戒毒条例》对自愿戒毒制度也做了细化和新的规定。第一,第4条第4款规定戒毒医疗机构的监督管理主体是县级以上地方人民政府卫生行政部门,而且其还有会同公安机关、司法行政等部门制定戒毒医疗机构设置规划,对戒毒医疗服务提供指导和支持的职责。第二,《戒毒条例》第二章《自愿戒毒》用9至12条4个条文专门规定了自愿戒毒制度。第9条明确:“国家鼓励吸毒成瘾人员自行戒除毒瘾。吸毒人员可以自行到戒毒医疗机构接受戒毒治疗。对自愿接受戒毒治疗的吸毒人员,公安机关对其原吸毒行为不予处罚。”第10条规定:“戒毒医疗机构应当与自愿戒毒人员或者其监护人签订自愿戒毒协议。”该协议属于一种特殊的医疗服务合同,应当载明戒毒方法、戒毒期限、戒毒的个人信息保密、戒毒人员应当遵守的规章制度、终止戒毒治疗的情形、戒毒疗效、戒毒治疗风险。还有学者认为,还应当对《禁毒法》第37条规定的临时保护性约束措施做出约定。第11条规定了戒毒医疗机构的义务。特别强调了对自愿戒毒人员开展艾滋病等传染病的预防、咨询教育以及依法加强药品管理的义务。

(二)戒毒药物维持治疗制度的政策法律体系

按照2006年3月1日实施的国务院的行政法规《艾滋病防治条例》第63条对戒毒药物维持治疗的定义:“在批准开办戒毒治疗业务的医疗卫生机构中,选用合适的药物,对吸毒成瘾者进行维持治疗,以减轻对毒品的依赖,减少注射吸毒引起艾滋病病毒的感染和扩散,减少毒品成瘾引起的疾病、死亡和引发的犯罪。”戒毒药物维持治疗制度并不是戒毒制度,而是在戒断毒品有困难的情况下,减轻危害的做法。

2004年我国广东较早试点“美沙酮替代治疗”,后从试点到全面铺开,逐渐发展完善并降低“门槛”。《艾滋病防治条例》第27条第2款规定,省、自治区、直辖市人民政府卫生、公安和药品监督管理部门应当互相配合,根据本行政区域艾滋病流行和吸毒者的情况,积极稳妥地开展对吸毒成瘾者的药物维持治疗工作,并有计划地实施其他干预措施。此规定初步建立了戒毒药物维持治疗制度的法规依据。

2006年7月,卫生部、公安部、国家食药监局印发《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》。方案提出,该工作实行分级管理。中央成立国家级工作组(目前工作组成员单位有国家卫计委疾控局、公安部禁毒局、国家食药监总局药化监管司、云南省药物依赖防治研究所、北京大学中国药物依赖性研究所,秘书处设在中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心),开展维持治疗工作的省、自治区、直辖市成立省级工作组,开展维持治疗工作的医疗机构所在地成立地市级工作组,组织实施维持治疗工作。维持治疗机构必须是非营利性医疗机构。

2008年的《禁毒法》以法律的形式规定了戒毒药物维持治疗制度。《禁毒法》第51条规定:“省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同公安机关、药品监督管理部门依照国家有关规定,根据巩固戒毒成果的需要和本行政区域艾滋病流行情况,可以组织开展戒毒药物维持治疗工作。”

《戒毒条例》第12条也规定了戒毒药物维持治疗制度:“符合参加条件的戒毒人员,由本人申请,并经登记,可以参加戒毒药物维持治疗。登记参加戒毒药物维持治疗的戒毒人员的信息应当及时报公安机关备案。戒毒药物维持治疗的管理办法,由国务院卫生行政部门会同国务院公安部门、药品监督管理部门制定。”因为立法者将该条置于《自愿戒毒》一章,按照体系解释,可以理解为是将戒毒药物维持治疗归入自愿戒毒的范畴,因此戒毒药物维持治疗的机构也属于戒毒医疗机构。

 

 

《戒毒条例》授权国务院卫生行政部门、公安部门、药监部门制定相关管理办法。2014年12月31日,国家食药监总局、国家卫计委、公安部联合发布《戒毒药物维持治疗工作管理办法》。2015年4月9日,国家卫计委办公厅(国卫办疾控函[2015]287号文)印发《戒毒药物维持治疗机构基本要求》《戒毒药物维持治疗延伸服药点基本要求》《戒毒药物维持治疗方案》。

截至2016年底,全国共设立789个戒毒药物维持治疗门诊(含29辆流动服药车)、600余个延伸服药点,在治人员16.2万人。


三、完善社会戒毒医疗机构的建议

自愿戒毒制度和戒毒药物维持治疗制度有很多问题值得详细讨论,其政策、法律、制度仍需要进一步完善,本文限于篇幅,只立足医疗机构的角度进行阐述,并提出两方面的建议。

(一)准确定位社会戒毒医疗机构的功能

《禁毒法》第三十一条第1款规定,国家采取各种措施帮助吸毒人员戒除毒瘾,教育和挽救吸毒人员。该条明确戒毒工作的义务主体是国家。社会戒毒医疗机构是国家救治责任的载体,国家责任是通过国家医疗机构实现的。应该明确自愿戒毒不等于自费戒毒,就像对待教育机构一样,不论其是民办还是公办,国家均应投入一定的经费予以扶持,使自愿戒毒、药物维持治疗和强制隔离戒毒、社区戒毒、社区康复等均衡发展。在目前全国社会戒毒医疗机构萎缩的情况下,国家自然也不能坐视不管,因为支持、鼓励自愿戒毒是国家的应尽义务。

基于上述考虑,笔者建议未来《禁毒法》《戒毒条例》修改时,在法律规范层面,应明确以下两个问题:

第一,明确并完善地方政府对社会戒毒医疗机构的政策性投入。

首先,对于戒毒医院和美沙酮门诊,国家财政补贴的力度需要进一步加大。政府应在政策、经济上对戒毒医院予以鼓励支持、倾斜照顾。地方政府应尽快加大对美沙酮门诊的财政补贴力度。按照《戒毒药物维持治疗工作管理办法》第40条的规定:“符合规划设立的维持治疗机构所需设备购置等必要的工作经费纳入同级财政预算安排,中央财政给予适当补助。”据了解,部分经济发达省份目前已经通过对门诊增加补贴费用实现对美沙酮药品费用的全部减免,但包括西安市在内的欠发达地区还对药物维持治疗者收取10元/次的费用。

其次,建议各地将戒毒治疗项目纳入医保。我国有个别省份已经将自愿戒毒、社区戒毒、社区康复期间因戒毒产生的戒毒诊疗费用纳入医疗保障体系。如《广西壮族自治区戒毒条例》第54条规定:“县级以上人民政府及其有关部门应当将戒毒治疗项目纳入公共卫生医疗保障体系。参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险或者新型农村合作医疗的戒毒人员,在自愿戒毒、社区戒毒、社区康复期间产生的戒毒诊疗费用,符合基本医疗保险基金支付范围的,按有关规定从基金中支付。”如果不将戒毒治疗项目纳入医保,病患因戒毒住院期间,一些并发症也不能通过医保报销。当然,将自愿戒毒、社区戒毒、社区康复治疗费用纳入医保,在法理上也有争论。目前我国所有商业保险都将吸毒和自杀、自伤列为同类,不予理赔。这是因为,除了一些受诱骗被动吸毒者,大多数吸毒者在初次吸毒时都有自由意志,这种自损行为带来的利益损失要由国家和社会整体来承担,现实中是否会纵容吸毒这种不法行为,有很多人提出疑问。

第二,尽快修法明确病患权利限制的方式和程度。

首先,我国没有把戒毒和精神病的法律政策综合统一起来。吸毒行为属于违法行为,精神病并不属于违法行为,精神病人只有肇事肇祸才会引起法律责任。戒毒问题按照《禁毒法》《戒毒条例》处遇,精神病问题依据《精神卫生法》等处理。但是,在医学上,毒瘾属于药物依赖,却是精神病(脑病)范畴,毒品成瘾者在医学上被视为精神病患者。所以,在自愿戒毒治疗和程序方面,医学界基本是比照精神病的治疗和程序进行设计的。

其次,对戒毒者的治疗和管理应该带有一定的强制性。这是因为,戒毒要达到效果,必须预防一些危险因素尤其是毒品的流入,在技术和药品上进行严格管理。所以,封闭管理是最佳的选择。在封闭式的自愿戒毒过程中,戒毒者的个人自由和严格的监管必然发生冲突,并且登记注册制度也存在保密(按照戒毒协议)和信息上报(公安机关)的矛盾。

 

 

再次,病患在享有权益的同时也应有一定限制。病患固然有诸多权利。例如,平等的获得基本医疗保健的权利、人格受到尊重的权利、知情同意权、隐私权、自主权、拒绝治疗权、获得社会资助的权利、对医疗机构的批评建议权、因医疗事故所造成损害获得赔偿等权利。但是,戒毒者在享有这些权利时,通过什么形式限制甚至强制,限制或强制到什么程度,都需要法律规范来明确。特别是,按照医学伦理学的共识,在病人自愿治疗原则的前提下,当他没有意识确定自己是否应该接受治疗时,应该有动态指令(例如替代同意)。所以病患住院后,建立完善、科学、动态的评估体系非常重要,2013年9月2日,公安部、司法部、国家卫计委发布实施《强制隔离戒毒诊断评估办法》,但是针对自愿戒毒、社区戒毒、社区康复中的诊断评估制度尚未建立。

最后,《禁毒法》第37条授权戒毒医疗机构有检查权、采取临时保护性约束措施的权力。对“临时保护性约束措施”的具体内涵、外延,因为在《戒毒条例》和相关规章中并未具体化。经查我国全部的法律、行政法规、规章、地方性法规、规章,只有公安部两个规章提及“保护性约束措施”一词,只有最高人民检察院的一个司法解释提及“临时保护性约束措施”。两个规章分别是2012年12月14日实施的《拘留所条例实施办法》第46条第3款(被拘留人毒瘾发作或者出现精神障碍可能发生自伤、自残或者其他危险行为的,拘留所应当及时予以治疗,可以采取保护性约束措施)和2013年1月1日实施的《公安机关办理行政案件程序规定》第42条第2项(办理行政案件时,可以依法采取下列行政强制措施:......对违法嫌疑人采取保护性约束措施、继续盘问、强制传唤、强制检测、拘留审查、限制活动范围等强制措施)。其中后者将“保护性约束措施”定性为行政强制措施的一个具体种类。最高人民检察院2013年12月19日《关于审查起诉期间犯罪嫌疑人脱逃或者患有严重疾病的应当如何处理的批复》规定:“犯罪嫌疑人患有精神病或者其他严重疾病丧失诉讼行为能力不能接受讯问的,人民检察院可以依法变更强制措施。对实施暴力行为的精神病人,人民检察院可以商请公安机关采取临时的保护性约束措施。”毋庸置疑,《禁毒法》关于“临时保护性约束措施”的规定不仅落空,而且显然违反行政法原理,因为行政强制措施的实施主体只可能是公权力机关,没有授权戒毒医院的道理。

姑且不论“临时保护性约束措施”的规定有无疏漏,仅就《禁毒法》这一授权在《戒毒条例》中用“戒毒协议”这一制度性形式表现出来的事实,就显属不当。这是把限制戒毒者权利的行政行为由公法关系(行政强制措施)转变为私法关系(医疗服务合同)。而且如前文所述,现实中医院、美沙酮门诊想要通过“戒毒协议”约束住病患,难度很大。同样因为缺乏强制性手段,戒毒医疗机构管理中很容易出现纰漏,一旦管理方面出现问题,卫生行政机关、公安机关对医疗机构更严格的监管措施就会纷至沓来,问责和处分也随之而来,戒毒医疗机构进退失据、左右为难,所以处境堪忧。

(二)创新对社会戒毒医疗机构的管理

政府和社会戒毒医疗机构管理方法创新的目标是既要打消戒毒人员对自愿戒毒信息入网的顾虑,又能够对其予以必要的管理。

第一,应将自愿戒毒和戒毒药物维持治疗的医疗机构与社区戒毒、社区康复制度有机结合。目前,社区戒毒、社区康复的主要挚肘之一是基层缺乏专业医疗资源和技术的支持。此外,严重制约自愿戒毒的问题是病源减少,管理难度大。将社会戒毒医疗机构的专业性和基层政府的强制力相结合,可以取长补短。面对脱失问题,建议在戒毒人员脱离治疗一个月时,由公安部门根据掌握的具体登记信息进行绝对管控。

按照政府的要求,戒毒药物维持治疗机构和社区戒毒、社区康复工作机构要进行对接。《戒毒药物维持治疗工作管理办法》第8条第2款的规定:“维持治疗机构应当与社区戒毒和社区康复工作机构相互配合,对正在执行社区戒毒、社区康复的治疗人员,开展必要的心理干预等工作。”2016年8月19日,国家卫计委办公厅、公安部办公厅、司法部办公厅联合下发《关于加强戒毒药物维持治疗和社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复衔接工作的通知》(国卫办疾控发〔2016〕934号)。该文件提出:各地要将维持治疗工作作为依法处置和管理吸毒人员的重要措施,纳入禁毒工作考评内容。建立健全由公安、司法行政、卫生计生部门及相关社区戒毒、社区康复工作机构、维持治疗机构参与的维持治疗和社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复衔接工作机制,明确联系人,并根据本地和本系统实际情况,细化衔接工作内容、工作程序和考核要求,进一步提高吸毒人员管控效果。文件要求加强宣传转介,扩大维持治疗覆盖面。社区戒毒、社区康复工作机构(即基层政府)要主动为自愿申请参加维持治疗的人员(含强制隔离戒毒出所人员)提供维持治疗机构联系信息,并通过适当形式(电话、邮件、社区禁毒专职人员、禁毒社工或社会组织陪同转送等)将其转介至维持治疗机构。

建议进一步建立“医社合作”模式,自愿戒毒医疗机构和社区戒毒、社区康复工作相结合。建议落实戒毒医院的回访随访机制,使戒毒医院后续治疗工作与社区戒毒、社区康复共同构建联动机制。自愿戒毒医疗机构可以通过政府购买服务等公私协力形式,可以参与到社区戒毒、社区康复工作中,成为后者的医疗支持资源,以解决经费和病人不足的问题。这方面,基层政府需要搭建有效的信息和工作平台,由戒毒医疗机构和社区戒毒机构(基层政府)共同对戒毒患者进行不同层面的管理,避免患者脱离维持治疗和复吸。

第二,有效提升医护人员的待遇和职业荣誉感。首先,拓宽戒毒专科医生的晋升渠道,提供较广阔的职业发展空间。国家和地方禁毒委禁毒先进工作者的评选,应给社会戒毒医疗机构部分名额。其次,改善医护人员的薪资待遇,结合戒毒医疗工作的特殊性,制定相适应的绩效考核制度与福利保障制度。再次,要祛除污名化的做法,引导大众对戒毒人员采取科学、客观、包容的态度。

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